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GRA 复苏科学及区域案例更新

GRA 复苏科学及区域案例更新

GRA 特邀国际专家组主导的线上研讨会,探讨有效实施复苏指南的最新科学和策略。

全球 COVID-19 疫情下,为了让国际社会对复苏领域的最前沿科学和最佳实践保持更新和同步,全球复苏联盟(GRA)将举办一系列国际化网络研讨会,其中的第一场已于5月27日成功举办。现将会议资源分享如下,以便于您从国际专家组的分享中获得复苏领域的宝贵更新和深刻见解。

讲者 & 讲题

Session 1

讲题:欢迎致辞并介绍会议日程

Ann Doll
西雅图复苏学院基金会执行主管

Session 2

讲题:发布全球复苏联盟(GRA)最近更新

Freddy K. Lippert
医学博士、副教授、FERC(欧洲复苏委员会成员)、丹麦哥本哈根急诊医疗服务的首席执行官

Session 3

讲题:发布全球复苏联盟(GRA)最近更新

Marcus Ong Eng Hock
新加坡中央医院急诊科的高级顾问,研究总监和临床科学家;新加坡卫生服务集团卫生服务研究中心(HSRC)主任

Session 4

讲题:来自美国心脏协会(AHA)和国际复苏联络委员会(ILCOR)的最新复苏动态

Peter J. Kudenchuk
医学博士、华盛顿大学心脏病学系的医学教授;心脏电生理学专家;曾在国际复苏联络委员会(ILCOR)的BLS工作组和美国心脏协会(AHA)的指南撰写小组中任职

Session 5

讲题:亚太地区复苏科学的更新

Karen Smith
流行病学专家,维多利亚救护车(AV)研究与评估中心主任;莫纳什大学公共卫生与预防医学学院和初级卫生保健学院教授

 

Session 6

讲题:区域复苏实践及遇到的挑战 - 小组讨论+互动问答

Peter 教授 + 各区域专家

演讲摘要

  • 全球复苏联盟(GRA)最近更新
  • AHA 和 ILCOR 的最新复苏动态
  • 亚太地区的复苏科学更新

全球复苏联盟(GRA)最近更新

概述:来自丹麦哥本哈根大学的副教授Freddy K. Lippert 医学博士和来自新加坡杜克-国立新加坡大学医学院的Marcus Ong教授分别就全球复苏联盟GRA的历史,和GRA自成立以来的一些举措进行了回顾和介绍。

详情:2015年,来自世界各地的复苏领域科学家、医学教育专家、院前急救人员和包括美国心脏协会(AHA)在内的专家、领袖以“在急救系统与社区实施最佳实践以提升院外心脏骤停(OHCA)生存率”为主题举行了著名的 Utstein 会议举行,在该会议中,大家认为尽管经过了多年的努力,全世界复苏领域探索、形成共识和指南,并实施复苏教育,但医院的复苏生存率并没有显著提升,他们意识到复苏生存率的重要基础是在复苏过程中获得有社区参与的早期干预,并应体现在最新的生存链中,最新的最佳实践标准,以及如何实施最佳实践标准,并据此提出了提升复苏生存率的“新配方”,即《改善心脏骤停存活率的十个步骤》这一手册。该手册强调复苏科学如何具体落地实践(implementation)。而全球复苏联盟GRA正是在这一背景下应运而生的——2016年全球复苏联盟GRA成立,成员包括了位于北美的复苏学院基金会、欧洲的欧洲急救医疗服务(Emergency Medical Service, EMS)领导网络、亚洲急救医疗服务联盟和澳大利亚的急救出车管理委员(Council of Ambulance Authorities, CCA)。

目前,全球复苏联盟(GRA)分别在其发起成员所在的北美、欧洲、亚洲、大洋洲进行对应项目的主推。

  • 欧洲通过欧洲EMS领导网络除了强调对复苏科学的不断研究以外,也强调诸如在全欧洲进行的“心脏骤停数据登记”(cardiac arrest registry),以及通过“数字欧洲”等项目在EMS通过结合人工智能等技术去快速识别心血管风险等。
  • 北美的复苏学院(Resuscitation Academy, RA)主推“一书一评二培训”4个方面的服务内容: “一书”是指《改善心脏骤停存活率的十个步骤》手册,是对复苏如何从科学迈向实践的具体落地策略,是全球复苏联盟GRA的纲领性指导内容,且该手册于2018年迎来更新;“一评”是指EMS系统评价手册(EMS System Assessment Tool),主要用于急救医疗五福的项目负责人和行政人员(如急诊科主任、急救中心主任)对自身急救机构运作质量的评价工具,用于进行质量控制与改进;“二培训”是全球复苏联盟GRA在全球范围内大力推广的调度员辅助/接线员心肺复苏(Dispatcher-assisted /telecommunicator CPR),以及高效能心肺复苏(High Performance CPR, HP-CPR)。
  • 大洋洲方面在大力推广“心脏骤停数据登记”,特别是院前心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)方面的心脏骤停数据登记(cardiac arrest registry),如新西兰的“OHCA数据登记”项目和澳大利亚的“维多利亚州急救出车心脏骤停数据登记”项目。而CAA则在开展针对《改善心脏骤停存活率的十个步骤》中十项内容的实践情况的广泛调查。
  • 全球复苏联盟GRA于2018年在生存链的基础上提出了“生存框架”(Framework of Survival)。该框架是在生存链五环基础上提出了保障生存链不断裂所需要保障的环境,如院前人员与人群人数比、质量改进的意识、“好人法”的保障等。该框架经提出后亦得到世界卫生组织(WHO)的认可与支持,目前结合2020年发表在Int Journal of Stroke上的《急救卒中照护Utstein推荐》,2018年发表在Resuscitation上的《GRA开发减少围产期死亡率新的急救照护系统共识》《GRA开发照护系统Utstein推荐》和2020年发表在BMC Emergency Medicine上的《借助WHO的Heat工具在史瓦帝尼评估负荷力》等文献,与挪度基金会合作在亚洲地区进行前期试验,就开展新的急救照护服务,梳理开展新的急救照护服务中关于心血管紧急事件、创伤、围产期死亡率十项关键的要素,以及测试针对新急救照护服务开展的评价工具的可行性。另外,全球复苏联盟GRA还通过泛亚复苏成效研究组(PAROS组)调研了《改善心脏骤停存活率的十个步骤》在在亚洲各国的可落地实施情况。

AHA 和 ILCOR 的最新复苏动态

概述:来自美国华盛顿大学的Peter J. Kudenchuk教授主要就最新的复苏指南推荐进行了介绍。

详情:经典的Utstein生存公式(生存=医学科学×教育效率×落地实施)强调了在复苏的落地实施的重要性,而医学科学则是驱动复苏科学不断在循证的道路上前进的动力。自20世纪60年代以来,Peter Safar教授等人关于人工呼吸的研究和James Jude教授等人关于胸外心脏按摩与除颤的研究分别提出,并合并从而逐渐演变为现在大家所熟知的基于科学研究和循证证据心肺复苏实践指南。但目前,全球各地都有各自区域的复苏指南或建议,虽然一定程度上拓展了世界各地区的复苏实践,但区域间复苏指南或推荐的差异还是为总体复苏生成带来了一定的影响。

为了促进全球范围内的复苏实践的统一,国际复苏联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR)成立,并致力于重新检视现有的复苏科学相关证据,成立不同的工作组,从成人生命支持、基础生命支持、教育实施与团队、急救、儿童生命支持、新生儿生命支持的方向对相关证据进行严格的证据等级分类,提炼出全球范围内高证据等级的共同复苏实践。但在重新检视对应证据的过程中,发现有大量的证据因研究的不确定性、偏倚、不准确性、不一致性、异质性等原因,导致对应证据等级是不佳的。仅以2020年AHA的复苏指南为例,491条证据/推荐中,仅有1%的证据等级为“A级”,11%的证据是“B级-随机”(随机试验类),20%的证据是“B级-非随机”(观察性研究),51%的证据是“C级-有限数据”(案例系列、案例报道),剩余17%为专家观点。而所有证据形成的推荐中,33%为1级(强),27%为2a级(中),32%为2b级(弱)。这种的推荐级别与实际证据等级是有明显脱节的。

在2020版AHA复苏指南中,生存链由五环提升为六环。Peter J. Kudenchuk教授分别针对OHCA的6个环节的证据等级与推荐级别差异进行了的举例分析。

1.         启动应急反应系统

在该环节中,指南提出了3条建议采用调度员远程指挥现场人员进行徒手心肺复苏的表述,推荐等级均为“1级(强)”,但实际证据等级为“C级-有限数据”。尽管观察性研究和案例报道显示调度员辅助的CPR能明显提升存活率和远期生成质量,但其实有相当的情况下(25%)调度员未能很好从电话呼救中识别出心脏骤停情况并启动CPR。因此,最近的一项随机对照试验使用了人工智能(通过机器学习)辅助调度员通过接线过程的对话识别心脏骤停情况,取得很好的效果:在169,049例来电中,1,110例最后被确定为OHCA,相比于无人工智能辅助的情况下,有人工智能辅助的调度员额外识别出了54例OHCA,且296例骤停事件提前20秒得以识别。这些并非否定调度员辅助CPR的推荐,调度员辅助CPR确实有效,而为了保障调度员辅助CPR的有效性,该方向还有许多可以进行高质量的研究空间。

另一方面,指南建议了借助移动电话技术让心脏骤停发生地点附近的复苏志愿者前往施救,其推荐等级为“2a级(中)”,但证据等级却为“B级-不推荐”。考虑到能通过移动电话技术呼叫到的复苏志愿者多为公共场所,而心脏骤停更常见于家庭环境,因此该推荐建议因安全性与隐私等方面的问题影响到可及性,故实际证据等级不高。目前新的研究尝试使用持证的施救人去应对这一问题。

2.         高质量CPR

这一环节更多关注在使用机器进行胸外按压的推荐方面。三项样本量分别为2,589人、4,771人、1,071人的随机(对照)试验均提示使用自动胸外按压机器相比于人工按压,并不能获得很好的现场生成率、30天生存率,甚至会有更差的神系统转归从而影响到存活率。因此,AHA指南建议仅在转运、介入置管等特定情况中使用自动机器胸外按压,推荐等级“2b级(弱)”,证据等级“C级-有限数据”;且不推荐常规使用机械按压,推荐等级“3级:无益(中)”,证据等级“B级-随机”。

3.         除颤

针对除颤的推荐等级和证据等级均较高,体现了除颤的重要性。目前更多问题聚焦于是否有最佳的除颤能量水平选择问题。AHA指南中有一项推荐等级“2b级(弱)”,证据等级“B级-随机”的建议,指出若有调节进行能量调节的除颤仪,建议第二次及后续除颤时选用较高能量。而“双重连续除颤”(double sequential defibrillation,DSD)尽管有相关病例报道显示取得了较好的预后,但这些DSD的做法有效的报道属于偶发报道,且受电极片黏贴部位、除颤时机、心肌本身受损情况与除颤带来的心脏损伤而存在极大的不确定性,且多数顽固性室颤是由于室颤反复出现(如除颤本身有效但除颤后再次出现室颤)而非室颤连续不断的所致,甚至存在DSD成功的案例报道本身实际上既是因为第一次除颤就取得成功,而连续的第二次除颤并未发挥作用(反而可能带来额外的心脏损害),故DSD的作用存在较大争议,对此AHA的2020版指南中对DSD的推荐等级为“2b级(弱)”,证据等级为“C级-有限数据”。因为证据不充足,故认为常规开展该种做法的时机尚不成熟。

4.         高级心肺复苏

高级心肺复苏这一环节聚焦的是肾上腺素及相关抗心律失常药物的功效。这些药物本身是有效的,但AHA的2020版复苏指南则更多是从给药途径这一角度进行了阐述。一向近期的研究显示,相比于骨内通路给药,静脉给药效果显著,且能产生最终益处(骨内通路无获益)。静脉通路的效果是显著的,但相比之下,目前(在美国)多数院前急救人员仅通过骨内通路给药。如果强制将通过静脉通路给药作为首先且唯一的做法,其可及性与可操作性会显著降低。对此,AHA复苏指南中的表述为优先推荐使用外周静脉通路给药(推荐等级“2a级(中)”,证据等级“B级-非随机”),若无法实施则其次为骨内通路(推荐等级“2b级(弱)”,证据等级“B级-非随机”),第三位为在条件允许时通过(诸如锁骨下静脉通路)中心静脉置管给药,第四位(也是最不推荐的)为经口气管内插管方式给药,最后两者均为推荐等级“2b级(弱)”,证据等级“C级-有限数据”。

5.         心脏骤停恢复自主循环后治疗

AHA的2020版复苏指南建议心脏骤停恢复自主循环后治疗采用多学科配合的方式,针对神经(脑)、心脏、各器官脏器进行相关联合治疗,特别是对于神经系统预后的判定应在复苏后72小之后进行,避免过早的断定导致患者错失更好的救治与恢复机会。建议推荐等级“1级(强)”,证据等级“B级-非随机”。

6.         康复

该环节是AHA的2020版复苏指南新增的内容,强调了心脏骤停相关救治不仅仅是急救现场和院内救治,还需要促进患者回复正常的躯体康复、回归社会参与工作、学习、生活,是一个长期的康复过程。因此该过程需要多种形式的康复处理,并在患者出院时做好合理规划。相关证据荐等级“1级(强)”,证据等级“B级-非随机”和“C级-有限数据”。

除了关注患者以外,指南还首次提出了要针对心脏骤停患者本人以及施救者进行复盘(debriefing),这种复盘更多是关注人员的心理,而非施救技术层面的复盘。因心脏骤停患者本人与施救人员(无论专业与非专业)均可能因为施救过程与转归情况影响到其心理,因此复盘作为一种心理疏导的方式,在指南中首次提及。建议推荐等级为“1级(强)”,证据等级“B级-非随机”,而针对的关注心理和复盘随访建议推进“2b级(弱)”,证据等级“C级-有限数据”。

总体而言,经过不断的迭代,AHA的2020版复苏指南逐渐朝向全球复苏联盟GRA所建议的提升生存率的闭环(在社会环境中发生并得到识别,经过救治后会回归社会)进行完善。而实现这种闭环,离不开鼓励更多人参与到复苏实践中来。

亚太地区的复苏科学更新

概述:来自澳大利亚莫纳什大学院前急救学系的Karen Smith教授以具体实例为例介绍澳大利亚维多利亚州为提升复苏所付出的努力,特别是心脏骤停数据注册的实施、高质量表现CPR的研究与推广。

详情:作为辐射澳大利亚维多利亚州六百多万人口的院前急救服务体系,维多利亚州急救出车(Ambulance Victoria)每年要应对650,000余次急救事件,6,500余次心脏骤停事件(约124次/十万人)。早在1999年,维多利亚州急救出车就开始进行心脏骤停的临床质量数据注册,目前已经记录了超过110,000次心脏骤停事件,所有的数据记录均基于Utstein数据记录模板进行,并增加了对应的额外注册数据,甚至包括对应患者的出院数据(具体临床数据、转归方向、诊断等)。这些数据的持续登记注册为推进院前急救体系、调整相关施救优先级别、推进边远地区的心脏骤停调度员机制与辐射网络调整,特别是针对团队复苏行为表现的监控、引入高质量表现CPR及复苏反馈都有极大的促进作用。

在高效能 CPR(HP-CPR)方面,该地区在4个多月的时间里培训了超过5000名院前急救人员,培训内容包括4小时的理论授课、基于情境模拟的案例培训以及相关在线学习资源,并于2019年进行了复训。通过培训,该地区实现了HP-CPR,具体的复苏实践出现了一些具体改变,包括:①借助核查表指导复苏,有明确的复苏团队指挥人;②详细记录复苏动作行为和时机,强调提升胸外按压比例(chest compression fraction,CCF和减少复苏暂停;③手动除颤充电前进行有屏幕显示的节律分析;④实时心肺复苏反馈;⑤仅在复苏16分钟后仍未达到自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)时使用机器按压;⑥开展事件后团队复盘与表现汇报。

同时,研究人员自2015年实施HP-CPR以来的院前急救处置的OHCA的效果进行了研究:(1)在患者转归结局层面,尽管干预后相比干预前,在总体的ROSC比例、现场复苏成功率与总体生存率未有明显提升,但就室颤/室速(VF/VT)所致心脏骤停的患者群体中,ROSC比例(65.1%相比60.6%)、现场复苏成功率(59.1%相比52.7%)和总体生存率(38.1%相比32.9%)均有显著提升;(2)在施救的院前急救人员的行为表现层面,干预后相比干预前,在采取机器胸外按压比例、输注晶体液比例、复苏时长、除颤前暂停时间、除颤后暂停时间均减少,CCF与按压深度均有提升,且所有差异有统计学意义(P<0.001)。以上均提示通过培训实施HP-CPR,能够改进院前急救人员的复苏表现并改善患者转归,该类干预是有效的。

Karen Smith教授还强调了他们在维多利亚州范围内对院前急救人员就复苏事后进行团队复盘所作出的尝试。复盘聚焦于心脏骤停的早期识别、高质量CPR、除颤、高级干预措施和复苏后照护几个维度的团队指标进行讨论。而在未来他们还将在建立改善心脏骤停的策略、检验HP-CPR测量指标等方面进一步努力尝试,并继续关注团队表现汇报等方面,以及如何在新冠疫情下有效实践HP-CPR等。